At skynde sig langsomt...

...hvordan man som sagsbehandler og jobkonsulent kommunikerer med depressionsramte

Af Birgitte Wärn, Wärn Kompetenceudvikling, 2009

I løbet af det første studieår begyndte Pia langsomt at få det dårligt. Hun sov ikke mere end 4-5 timer om natten, fik sværere og sværere ved at koncentrere sig, følte ikke, at hun magtede noget, og blev mere og mere trist. Hen mod sommeren havde hun det så skidt, at hun sprang fra studiet og flyttede hjem til forældrene igen. Pia mener selv, at en af de primære grunde til hendes depression var en frygt for ikke at kunne leve op til forventningspresset, både hendes eget og andres. ”Jeg ville gerne være den bedste til alting og følte, at jeg skulle kunne alt muligt.” Efter at hun var flyttet hjem, begyndte depressionen for alvor at blive dyb. Med forældrenes hjælp fik Pia psykologsamtaler, men efter godt 1½ år var Pia fortsat så dårlig, at en psykiater anbefalede indlæggelse, og indlæggelsen blev starten på en bedring. ”Jeg fik justeret min medicin, og det gav mig faktisk et løft. Nogle af de ting, jeg lavede derinde, gav mig lidt mod på at komme i gang igen og flytte hjemmefra, så da jeg blev udskrevet, henvendte jeg mig på kommunekontoret og bad om hjælp, og på det tidspunkt sendte de mig videre til en sagsbehandler.”

”Den første gang jeg kom derned, var jeg meget nervøs, for jeg vidste, at hvis jeg skulle ind under kommunens vinger, så skulle jeg yde noget til gengæld, og det var meget grænseoverskridende for mig.”

På samme måde som Pia var bange for samtalen, kan man som sagsbehandler føle sig usikker på, hvordan man bedst rådgiver og kommunikerer med depressionsramte. For hvad vil det egentlig sige at have en depression? Hvilke symptomer skal man se efter? Hvilke hensyn skal man tage, og hvilke krav kan man stille? 

1) Hav kendskab til hvad det vil sige at lide af en depression
For det første er det vigtigt, at man som sagsbehandler har en grundlæggende viden om og forståelse af, hvad det vil sige at lide af en depression – ikke for at kunne diagnosticere eller behandle, men for at kunne tage højde for konsekvenserne af depressionen i forhold til rådgivningssituationen og aktiveringen.

Fælles for Pia og andre depressionsramte er 1) en vedvarende og uforklarlig følelse af tristhed, 2) manglende lyst til opgaver og samvær (som man normalt sætter pris på) og endelig 3) en følelse af træthed og nedsat energi. Disse tre symptomer kalder man kernesymptomerne i en depression. Derudover er der ledsagesymptomer. Disse ledsagesymptomer kan være nedsat selvtillid, selvbebrejdelser, selvmordstanker, kognitive symptomer (fx koncentrations- og hukommelsesbesvær), søvnforstyrrelser og appetitændring (enten øget eller mindsket). Endelig kan der være andre symptomer såsom angst, irritabilitet og aggression, klager over fysiske smerter og manglende sexlyst.

1a) Forskellige typer af depression

Alt efter hvilke symptomer der er fremtrædende, taler man om forskellige typer af depression. Mest udbredt er 1) den melankolske depression, 2) den atypiske og 3) den udadrettede depression. Da det langtfra er alle med en depression, der har en diagnose, kan det være vigtigt som sagsbehandler at kende til symptomerne på de forskellige depressionstyper.

DEN MELANKOLSKE DEPRESSION

I den melankolske depression er kernesymptomerne fremtrædende.

• Følelser:

        • Uforklarlig tristhed
        • Manglende lyst til aktiviteter og samvær
        • Overvældende træthed
        • Oplevelsen af at følelser og tanker er ”gået i stå”, at man er gået ”død”
        • Følelse af meningsløshed og håbløshed
        • Humøret er værst om morgenen og bedres op ad dagen

• Adfærd:

       • Handlingslammelse
       • Initiativløshed
       • Social isolation
       • Hukommelses- og koncentrationsbesvær
       • Har svært ved at falde i søvn og vågner tidligt (ved 4-5 tiden)
       • Nedsat appetit

• Kommunikation:

      • Fåmælt, svær at trænge igennem til
      • Stemmen er ofte lav og monoton
      • Ansigtet kan være udtryksløst/stivnet
      • Taler negativt om sig selv
      • Opgivenhed over for krav
      • Selvbebrejdelser, oplevelsen af manglende indflydelse og kontrol
      • Pessimistisk beskrivelse af sig selv, fortid og fremtid
      • Fokus på egne mangler og problemer

DEN ATYPISKE DEPRESSION

I den atypiske depression kan kernesymptomerne gemme sig bag et symptombillede, der på mange måder er modsat den melankolske depression: 

• Følelser:

      • Humørsvingninger
      • Sårbarhed og nærtagenhed i forholdet til andre
      • Irritabel
      • Humøret er bedst om morgenen og forværres op ad dagen

• Adfærd:

     • Grådlabil
     • Bliver let slået ud af selv små ting
     • Hukommelses- og koncentrationsbesvær
     • Spiser mere end normalt (trøstespiser)
     • Sover mere end normalt og vågner sent (uden at føle sig udhvilet)

• Kommunikation:

    • Taler negativt om sig selv og andre
    • Opgivenhed og eller modstand over for krav
    • Bebrejder både sig selv og andre
    • Pessimistisk beskrivelse af sig selv, fortid og fremtid
    • Fokus på mangler og problemer
   • Argumenterende

Den atypiske depression er ikke mindre udbredt end den melankolske, men blot anderledes i sit udtryk.

DEN UDADRETTEDE DEPRESSION

I den udadrettede depression vendes aggressionen udad mod omverdenen i stedet for indad mod personen selv. Den er i mange sammenhænge blevet kaldt ”den mandlige depression”, men udtrykket er misvisende, da den også ses hos mange kvinder.

• Følelser:

     • Følelse af tomhed, udbrændthed, stress
     • Irritation og frustration

• Adfærd:

    • Rastløs
    • Ubeslutsom
    • Hukommelses- og koncentrationsbesvær
    • Evt. misbrug

• Kommunikation:

    • Taler negativt om andre
    • Modstand mod krav
    • Bebrejder andre
    • Fokus på mangler, problemer og uretfærdighed
    • Anklagende

Mange deprimerede er ikke selv klar over, at de har en depression. Det gælder ikke mindst mennesker med den udadrettede type. Har man mistanke om, at en borger har en udiagnosticeret depression, er det vigtigt som første skridt i rådgivningen at få lavet en udredning hos vedkommendes læge.

1b) Mild, moderat eller svær depression

Alt afhængigt af graden af symptomerne taler man om, at en depression er enten mild, moderat eller svær. Er der tale om en mild eller moderat depression, kan man tidligt i forløbet have et arbejdsrettet fokus. (Det er dog afgørende, at dette fokus sker i samarbejde med den deprimerede, og at både mål og proces giver mening for den depressionsramte). Er der tale om en moderat til svær depression, skal man som sagsbehandler være opmærksom på, at depressionen først og fremmest skal behandles medicinsk, og at det ikke vil give mening at begynde at arbejde arbejdsrettet, før der er sat en effektiv behandling i gang, der har mindsket symptomerne.

1c) Helbredelsesprocessens forløb

I forhold til rådgivningen af depressionsramte er det vigtigt at forstå, at helbredelses-processen ofte forløber i ”bakker og dale”, dvs. at der sker små tilbageskridt undervejs på vej op, og at det ikke (nødvendigvis) er ensbetydende med, at vedkommende er på vej tilbage i en dyb depression. Det kan være vigtigt for sagsbehandleren at vide og også at formidle den viden til den deprimerede, så ingen af parterne bliver unødigt skræmte, når det sker. Kan man derudover tilrettelægge aktiveringen af den depressionsramte med en indbygget fleksibilitet, således at der tages højde for, at vedkommendes funktionsniveau vil være svingende ”på vej op”, vil tilbageskridtene blive nemmere at håndtere og typisk også af kortere varighed.

Nedenfor er det illustreret, hvordan en helbredelsesproces kan forløbe.

2) ”Man kan godt tale med en, der græder”

Kernesymptomerne i en depression er som gennemgået en overvældende følelse af tristhed og håbløshed. Man må derfor som sagsbehandler være forberedt på, at den deprimerede kan blive følelsesmæssigt berørt i situationen i en sådan grad, at vedkommende begynder at græde. Mange sagsbehandlere oplever det som vanskeligt at håndtere, ikke mindst fordi de kan sidde med følelsen af, at de nu har gjort situationen værre, siden den deprimerede begynder at græde.

I forhold til håndtering af følelser er der flere ting, der er vigtige at huske på:

1) Gråd i forbindelse med vedkommendes situation:

Hvis vedkommende begynder at græde i forbindelse med, at du spørger til – eller I taler om – hvordan han/hun har det, så er det ikke dig, der har gjort vedkommende ked af det. Tristheden var der i forvejen, og gråden er et udtryk for den tristhed. Selv med den viden kan det dog være svært at være vidne til, at et andet menneske græder, og mange vil derfor forsøge at komme ud af situationen hurtigst muligt, enten ved at aflede opmærksomheden, forsøge at opmuntre m.m. Ofte vil det stærkest virkende middel dog være, hvis man som professionel kan rumme at være i situationen og tillade den depressive at være ked af det. Som psykiater Jesper Karle udtrykker det: ”Jeg tror, det er vigtigt, at man ikke lader sig skræmme af gråd, fordi det vil være en forventelig reaktion i disse situationer, hvor meget er på spil. Det må derfor være en del af det følelsesrepertoire, man som sagsbehandler skal kunne rumme og håndtere. Og husk på, at man kan være meget ked af det uden at være meget syg.”

a. At rumme og anerkende. At rumme og håndtere vil først og fremmest sige, at man anerkender følelsen, både ved at vise, at man har set den, og ved at udtrykke empati i forhold til den depressionsramtes situation, fx: ”Jeg kan se, at du får tårer i øjnene, når du skal fortælle, hvordan du har det, og jeg kan godt forstå, hvis det er svært for dig at skulle fortælle om din situation.” Anerkendelse af følelser kan medvirke til at sænke intensiteten af dem af den simple grund, at følelserne bliver mindre skræmmende og nemmere at rumme for den depressionsramte selv, hvis han/hun oplever, at andre ikke bliver skræmt af dem.

b. Fra hjerte til hjerne. Hvis du alligevel oplever, at den depressionsramte (eller du selv) har svært ved at håndtere/rumme følelserne, kan det være en god idé at flytte fokus fra følelserne og til, hvad vedkommende tænker om sin situation. Nærmere bestemt kan det være en god idé at spørge handlingsorienteret og fremadrettet ved fx at spørge til, hvad han/hun tænker kunne hjælpe lige nu. Teknikken er her, at man flytter fokus fra ”hjerte til hjerne”, dvs. fra følelser til tanker, og fra nutid til fremtid. Hermed løfter man personen op og ud af følelsesmoradset, om ikke andet så for en kort stund. Derudover aktiverer spørgsmålet den depressionsramtes egne ressourcer ved at fokusere på, hvad han/hun tænker kunne hjælpe dem videre. Hvis vedkommende ikke har nogen idé hertil, kan du selvfølgelig komme med forslag, men gerne formuleret som spørgsmål, fx: ”Ud fra det, du fortalte tidligere, tænker jeg, om det kunne være en ide, at (…….) Hvad tænker du om det?”

2) Gråd i forbindelse krav:

Hvis vedkommende begynder at græde i forbindelse med, at I taler om krav og aktivering, er det højst sandsynligt et udtryk for, at vedkommende føler sig presset og er bange for ikke at kunne honorere de krav, der stilles. I forlængelse heraf er det vigtigt at sikre sig, at vedkommende virkelig har hørt, hvad der bliver sagt/stillet af krav. I en samtalesituation vil den depressionsramte ofte som udgangspunkt – og dvs. allerede inden han/hun kommer ind ad døren – være bange for, hvad der vil blive sagt og krævet. Den angst kan fylde så meget, at den gør det svært at høre, hvad der reelt bliver sagt. Det er derfor meget vigtigt, at man som sagsbehandler sikrer sig, at borgeren har hørt ens budskab. Det kan man bl.a. gøre ved at bede vedkommende om at gentage, hvad han/hun hører, at man har sagt. Herved får du som sagsbehandler mulighed for at korrigere eller uddybe, hvis det viser sig, at vedkommende ikke har hørt eller har misforstået, hvad du har forsøgt at sige..

a. Afklar angstfantasier: I de situationer, hvor den depressionsramte frygter noget, der ikke skal ske, er det selvfølgelig vigtigt, at du får manet frygten i jorden, dvs. at borgeren virkelig hører, at der ikke er hold i hans/hendes katastrofetanker. I den sammenhæng kan det være virksomt, som nævnt tidligere, at bede vedkommende gentage, hvad han/hun hører, at du siger.
Der kan selvfølgelig også være tale om, at det, vedkommende frygter, også er det, der rent faktisk skal ske. I de situationer er det vigtigt at få fokus på, hvor og i hvilken grad den depressionsramte har indflydelse på, hvad der skal ske. Det kan fx være, at vedkommende med rette frygter, at samtalen skal handle om, at han/hun skal i en eller anden form for aktivering, men at det ikke på forhånd er afgjort hvilken, og at samtalen netop skal dreje sig om, hvilken aktivering der vil give mest mening for den depressionsramte. Det er med andre ord vigtigt at få betonet valgaspektet.
Hvis der er tale om, at vedkommende står over for et krav om noget ganske bestemt, og der rent faktisk ikke er nogen muligheder for indflydelse herpå, skal fokus være på, hvad den depressionsramte kan gøre eller har brug for, så belastningen bliver minimal.

3) Struktur, struktur, struktur

Ud over følelser af tristhed og håbløshed er et af kendetegnene for deprimerede som gennemgået, at deres kognitive funktioner er nedsatte. Dvs. at de bl.a. har svært ved at koncentrere sig og ved at huske. Det er vigtigt i rådgivningssituationen at tage højde herfor og at understøtte de kognitive funktioner, og det kan man bl.a. gøre på følgende måde:

Hav en dagsorden, som borgeren gerne får tilsendt på forhånd

1. Lad dagsordenen strukturere samtalen, dvs. tag et punkt ad gangen og summér op efter hvert punkt. Spørg gerne til, hvad borgeren hører/mener, at I har talt om eller aftalt under det pågældende punkt.
2. Sørg for at holde informationerne relativt korte og klare. Det er med andre ord vigtigt, at man ikke af misforstået god vilje ”overinformerer” borgeren, men derimod holder informationerne på et ”need to know basis” som udgangspunkt og så til gengæld sikrer sig, at borgeren har forstået de informationer.
3. Tag referat og giv borgeren det med. Alternativt kan du sende det til borgeren efterfølgende.
4. Understøt gerne borgerens følelse af overblik ved fx at illustrere/tegne/skrive ned undervejs. Hvis I fx taler om forskellige aktiveringsmuligheder, kan det være en god idé at skrive de forskellige muligheder op og under hver mulighed lave en plus-minus-boks for de fordele og ulemper, der er ved hver mulighed – set fra borgerens synspunkt. Det kan lyde banalt, men det fremmer overblikket og gør det nemmere for borgeren at forholde sig til det.
5. Opfordr den depressionsramte til at have en bisidder med. Formålet med en bisidder er, dels at bisidderen kan øge den deprimeredes følelse af tryghed under samtalen, dels at vedkommende efterfølgende kan hjælpe med at huske, hvad der blev sagt.

4) Etablér en samarbejdsrelation

Hvis man som sagsbehandler skal kunne hjælpe en depressionsramt videre, er det helt afgørende, at man får etableret en samarbejdsrelation, dvs. at borgeren oplever sagsbehandleren og systemet som en medspiller og ikke en modspiller. Og hvordan kommer denne relation så i stand?

4a) Medspiller, ikke modspiller

Det gør den først og fremmest ved, at man som sagsbehandler også ser borgeren som en medspiller og ikke en modspiller. Dvs. at man som professionel er bevidst om, hvad man tænker om det menneske, man sidder over for. Har man en automattanke/-indstilling om, at vedkommende sikkert ikke er motiveret for komme tilbage i arbejde, hellere vil dandere den derhjemme eller ligefrem er ude på at snyde systemet? Eller går man automatisk ud fra, at her sidder man over for et menneske, der gerne vil tage ansvaret for sit eget liv, og som gerne vil videre i det liv, og som kommer til én netop i håb om hjælp til at komme videre. Uanset hvad, så vil ens indstilling enten modarbejde eller fremme en konstruktiv dialog.

I den forbindelse er det vigtigt at huske på, at mange depressionsramte stiller store krav til sig selv, og at de, også når de sidder over for sagsbehandleren, ofte er bange for ”ikke at gøre det godt nok”, ikke at kunne præstere det, der forventes af dem. Som udgangspunkt kan man derfor roligt gå ud fra, at den depressionsramte gerne vil tilbage til sit oprindelige funktionsniveau, men at vedkommende har behov for at ”skynde sig langsomt”, dvs. at det foregår i et tempo, hvor han/hun kan være med så at sige.

4b) Systemets repræsentant eller borgerens hjælper?

Det er altså afgørende for etableringen af en samarbejdsrelation, hvordan man som professionel ser borgeren. Derudover er det afgørende, hvordan man ser – og formidler – sin egen rolle i forhold til borgeren. Som sagsbehandler kan man føle sig fanget i et dilemma mellem på den ene side at være systemets repræsentant med alt, hvad det indebærer af at skulle sætte rammer, regler og stille krav, og på den anden side at skulle være borgerens ”hjælper”.

Så hvordan kan man håndtere og forstå sin rolle, så man på en og samme gang både udfylder sin funktion som systemets repræsentant og som borgerens hjælper?

Nøgleordet er åbenhed. Åbenhed om de rammer, man opererer inden for, og ens rolle i forhold til borgeren. Dvs. at man klargør, både for sig selv og for borgeren, hvad de formelle rammer er, og at det inden for de rammer er ens rolle at hjælpe borgeren med at finde de løsninger og handlemuligheder, der fungerer bedst for borgeren.

5) Hvordan stiller man krav?

En af de store udfordringer i forhold til at få etableret en samarbejdsrelation er spørgsmålet om, hvordan man som sagsbehandler håndterer myndighedsrollen, dvs. det at man skal stille krav om fx aktivering. Mange sagsbehandlere giver udtryk for, at de er bange for netop at stille krav til den deprimerede, fordi de frygter at forværre vedkommendes tilstand. Som psykiater Jesper Karle udtrykker det, så ”kan du som udgangspunkt ikke gøre sygdommen værre, men du kan gøre muligheden for et frugtbart resultat af vejledningen mere langsigtet”. Samtidig er det også vigtigt ikke at tænke, at depressionen skal være helt ovre, før man kan gå i gang med at arbejde. Givet i rette mængder og med rette indhold, så hænger arbejde og helbredelse i mange tilfælde sammen. Så hvordan kan man udfylde sin myndighedsrolle og herunder stille krav på en måde, der fremmer helbredelsen?

5a) Krav og støtte - to sider af samme sag

For det første er det som tidligere nævnt vigtigt, at man er åben om rammerne og herunder kravene, og at man samtidig gør klart, at målet selvfølgelig er – inden for de rammer – at hjælpe borgeren med at finde den løsning og den aktivering, der er bedst for ham/hende.

Kunsten er med andre ord at kunne støtte og stille krav på samme tid og at forstå, at de to ikke behøver at være modsætninger, men (kan være) to sider af samme sag. Man støtter med andre ord ikke en depressionsramt ved at lade vedkommende ”fuldstændig i fred”. Det kan være nødvendigt med fred i en periode, mens en eventuel behandling sættes i gang, og indtil den begynder at virke. Derefter er et vigtigt led i helbredelsesprocessen dog at hjælpe den deprimerede videre til ”næste udviklingstrin”, og det gør man bl.a. ved at stille realistiske krav med udgangspunkt i den viden, man har om den deprimerede, og ved at gå i dialog med den deprimerede om, hvilke muligheder han/hun ser for honoreringen af de krav.

Til illustration af, hvordan krav kan være en støtte, udtaler Pia bl.a. om sin sagsbehandler:

”De ting, hun har foreslået mig at gøre, har jo fuldstændig svaret til, hvordan jeg havde det fysisk og psykisk. Det var virkelig grænseoverskridende for mig at skulle komme op og dyrke motion og være sammen med andre mennesker, men set i bakspejlet synes jeg, at hun har vurderet mig fuldstændig rigtigt, fordi hun ikke har stillet større krav, end hun har. Men samtidig har stillet krav om, at jeg skulle gøre noget.”

Eksemplet med måden, hvorpå Pias sagsbehandler stiller krav, illustrerer også en anden vigtig pointe, nemlig at kravet formuleres som et valg. Ikke i den forstand at det er et valg, om der skal ske noget, men i den forstand at det er et valg, hvordan kravene skal honoreres:

”Og så spurgte hun mig: Tror du, det er noget, du kan være med til? Er det en god idé at prøve det her, Pia? Og det sammenlagt med at hun giver en god forklaring og siger ”jeg har erfaring med, at motionsprojektet er godt for folk med depressioner”, det viser jo, at hun har overblik over, hvem jeg er. Hun ved godt, at det er svært for mig at komme ud og være sammen med nogen, og kan se, at det nok ikke lige er 20 timer, jeg skal starte med. Den forståelse for mig og min situation, i kombination med at hun stiller det som et spørgsmål: Er det noget, du tror, du kan klare? Det er det, der har gjort, at jeg har oplevet hende som en støtte og vores forhold som et samarbejde.”

5b) Depressionens ”onde cirkel”

I forståelsen af krav og støtte som to sider af samme sag kan det være vigtigt – både for sagsbehandleren og for den deprimerede – at kende til det, man kan kalde depressionens onde cirkel:
Med den onde cirkel forstås, at man som deprimeret kan have lyst til at ”gemme sig”, men giver man efter for lysten til at isolere sig og krybe ned under dynen, så vil det i sig selv forstærke følelsen og depressionen.

Pia udtaler da også selv, at depressionen for alvor blev dyb, da hun flyttede hjem og ingenting lavede, og at den omvendt lettede lidt, da hun som et led i indlæggelsen fik en fastlagt hverdag med forskellige aktiviteter. Samtidig giver hun også udtryk for, at krav kan opleves meget angstprovokerende. En af de helt store udfordringer er altså at finde den balancegang, der ligger i at finde nogle opgaver, som er tilpas udfordrende uden at blive for udfordrende. Og hvordan gør man så det?

5c) At møde borgeren hvor borgeren er

For det første er det vigtigt at møde borgeren, hvor han/hun ”er”. Dvs. spørge til vedkommendes egen oplevelse af sin situation og af, hvad vedkommende føler, at han/hun henholdsvis magter og ikke magter. Pia udtaler bl.a., at noget af det, hun satte pris på ved sin første samtale med sagsbehandleren, var, at denne netop var i stand til at møde hende og tage hendes egen vurdering alvorligt. ”Hun spurgte ikke til, hvad andre havde sagt om det hele. Hun spurgte om min mening om mig selv, hvad jeg syntes, at jeg kunne klare, og hvad jeg var i stand til. Hun så på mig i den situation, jeg var i lige nu, og det menneske, jeg var på det tidspunkt.”

”Men ser en deprimeret sig selv realistisk?” kan man så spørge med tanke på, at en depression jo netop ofte er præget af lav selvtillid og en oplevelse af ikke at gøre tingene godt nok – uanset hvor godt man gør det. Kan man med andre ord ”stole” på den deprimeredes egen vurdering af, hvad han/hun kan og ikke kan? Både ja og nej. Ja i den forstand at de ofte laver meget realistiske vurderinger af, hvor deres begrænsninger ligger, og nej i den forstand at de kan være ”blinde for” eller ikke i kontakt med deres egne ressourcer.

5d) At se både begrænsninger og ressourcer

En vigtig del af sagsbehandlingen, når vi taler aktivering, ligger derfor i både at tage højde for de ting, som den deprimerede oplever, at han/hun ikke magter, og sideløbende hermed støtte vedkommende i – og spejle vedkommende i – hans/hendes ressourcer. Det afgørende er, at man er i stand til at gøre begge dele på samme tid. Dvs. at man ikke bliver blind for eller nægter at se vedkommendes begrænsninger i forsøget på at være positiv. Gør man det, kan fokuseringen på vedkommendes ressourcer faktisk komme til at virke modsat.

Som eksempel kan nævnes Pias meget forskellige oplevelser af henholdsvis sin sagsbehandler og sin jobkonsulent. Hvor hun oplever, at sagsbehandleren møder og ”ser” hende, både i hendes stærke og svage sider, så oplever hun, at jobkonsulenten ensidigt fokuserer på sin egen oplevelse af, hvor velfungerende Pia er i arbejdspraktikken. Hans ros får derfor karakter af pres, når han (som Pia hører det) siger: ”Jeg vidste, at du var meget bedre, end du umiddelbart var vurderet til. Jeg tror faktisk, at du er mismatchet. Så kan vi ikke aftale, at du, når jeg kommer tilbage om tre uger, går op på x antal timer?” Det er muligvis ment som et forsøg på at spejle Pia i sine ressourcer. Problemet er bare, at det får karakter af en underkendelse, både af Pias egen vurdering og i princippet også af sagsbehandlerens. Omvendt er sagsbehandleren i stand til at se Pias ressourcer, samtidig med at hun møder hende i sine begrænsninger. Som eksempel kan nævnes en situation, hvor Pia er i arbejdspraktik tre dage om ugen på deltid og sideløbende hermed også deltager i et motionsprojekt 5 x 2 timer om ugen. At deltage i begge dele bliver i en periode for meget for Pia, og hun ringer derfor ind til sagsbehandleren for at ”sige det, som det er”. Sagsbehandleren tager Pias oplevelse alvorligt og foreslår, at de nedjusterer motionsprojektet, således at Pia kun skal komme i det to gange om ugen (dvs. de dage, hvor hun ikke er i arbejdspraktik) i modsætning til de oprindelige fem. Derudover siger hun til Pia, at hun synes, det er godt, at Pia er i stand til at handle på sin situation og række ud efter hjælp, og at hun ser det som en styrke hos Pia.

Resultatet er, at Pia fra at ringe ind med en nederlagsfølelse (fordi hun skulle fortælle, at hun ikke magtede begge projekter) lægger røret på med en oplevelse af at kunne handle på og mestre sin situation. Jobkonsulenten og sagsbehandleren spejler altså Pias ressourcer på to forskellige måder – og med to forskellige udfald.

6) Nødbremser og bagdøre – planlægning af aktivering

Situationen med sagsbehandleren, der gør aktiveringen fleksibel og justerbar alt efter Pias egen oplevelse af, hvad hun magter, illustrerer en anden central pointe i forhold til rådgivningen og aktiveringen af depressionsramte, nemlig vigtigheden af, at borgeren ”kan trække i nødbremsen”. Som psykolog Lisbeth Jørgensen udtrykker det: ”Som depressionsramt kan man godt være i stand til noget i en periode og så efterfølgende have en periode, hvor man er fuldstændig drænet for energi. Derfor er det vigtigt med fleksibilitet i aktiveringen, dvs. at man giver mulighed for løbende at justere og skrue henholdsvis op og ned for fx timeantal, arbejdsopgaver m.m. At man med andre ord giver den depressionsramte en ’bagdør’.

Hvis man føler sig rigtig presset – og det gælder jo for alle – så kan det at vide, at man kan slippe ud af situationen igen, være det, der gør, at man kan holde ud at være i den.” Fleksibilitet er med andre ord et nøgleord, når vi taler rådgivning og aktivering af depressionsramte, fordi helbredelsesprocessen som tidligere beskrevet vil forløbe i ”bakker og dale” eller med andre ord ”to skridt frem og et tilbage”. Giver man plads til det, vil helbredelsesprocessen og dermed også vedkommendes tilbagevenden til arbejdsmarkedet eller anden form for aktivitet forløbe hurtigere.

6a) Delmål der er ”dømt til succes”

I forlængelse af pointen omkring fleksibilitet og mulighed for løbende justeringer af tiltag er det vigtigt, at man i rådgivningen af depressionsramte hele tiden taler og tænker i delmål. Derudover er det vigtigt, at delmålene er så tilpas overskuelige og opnåelige, at de nærmest er ”dømt til succes”. Giver man depressionsramte opgaver, som de kan overskue, og som de oplever, at de magter og får ”succes med”, så er det typisk der, de vokser, for ligesom depressionen udvikler sig som en negativ spiral, så ser man det samme, når de begynder at få det bedre.

Og hvordan finder man så frem til, hvilke delmål der er så overskuelige, at de er ”dømt til succes”? Det gør man først og fremmest ved at spørge til den depressionsramtes egen vurdering af, hvor hans/hendes ressourcer og begrænsninger ligger. Dvs. at man spørger til, hvad den depressive oplever, at han/hun ikke magter, men også – og måske i endnu højere grad – hvad han/hun magter og/eller ligefrem har lyst til, og at man så bygger delmålene op heromkring. Et konkret eksempel kan være, at den depressionsramte som mål har at komme tilbage i sit gamle arbejde på fuld tid, og som første delmål i den retning aftaler man med den gamle arbejdsplads, at vedkommende kommer tilbage to timer dagligt og til at starte med kun tager sig af en bestemt type opgave, som vedkommende har mest mod på.

6b) Mål der giver mening

I opstillingen af delmål er det selvfølgelig vigtigt, at delmålene peger i retning af et mål, der giver mening for den depressionsramte. Det kan fx være uddannelse, tilbagevenden til sit tidligere job, eller – hvis det job har været en væsentlig årsag til depressionen – at arbejde mod at finde en alternativ beskæftigelse. I forhold til fastsættelsen af mål er det dog ligesom med aktiveringen vigtigt, at det ikke opleves som en fastlåsning eller et ufravigeligt krav for den depressionsramte, men at der også her er plads til fleksibilitet og til løbende justering.

Det kan være svært for en depressionsramt, der dårligt kan se en dag frem, at skulle forholde sig til – for slet ikke at tale om at skulle forpligte sig på – hvor han/hun vil være om et år, og et krav herom vil blot skabe panik, angst og modstand. Dermed ikke sagt at man ikke skal tale om mål og om, hvor den depressionsramte gerne vil være om fx et år. Det vigtige er blot i opstillingen af mål, at de 1) er udtryk for den depressionsramtes egne ønsker, og at de 2) opstilles under forståelse af, at de kan revideres undervejs. At det med andre ord er ”målet indtil videre”.

6c) Når borgeren har et mål, der ikke er muligt

Hvad gør man så som sagsbehandler, hvis den depressionsramte har et mål, som systemet ikke umiddelbart kan opfylde, og/eller som man som sagsbehandler vurderer som urealistisk? Det kan fx være en borger, der giver udtryk for, at han/hun ønsker et fleksjob eller en førtidspension, og hvor man som professionel vurderer, at det ikke er muligt ud fra vedkommendes nuværende situation og helbredstilstand.

I sådanne situationer kan man som sagsbehandler føle sig presset mellem borgerens ønsker og behov på den ene side og systemets muligheder og rammer på den anden. Ofte vil man som forsvar mod det pres reagere ved at blive mere og mere firkantet i sit afslag, jo mere borgeren insisterer. I de situationer kan det være en god idé for det første at huske på, at der bag en tilsyneladende modstand som oftest ligger en angst, der typisk handler om angsten for at komme ud i noget, man ikke magter.

Synliggør valg og spørg til behov bag ønsker

Sidder man over for en borger, der har et ønske/mål, som man umiddelbart vurderer som urealistisk, kan det være en god idé at tydeliggøre valgmuligheder i samtalen. Det kan fx være, at man som sagsbehandler vælger at sige: ”Jeg kan forstå på det, du siger, at du gerne vil have en førtidspension. Min vurdering er umiddelbart, at det ikke vil være muligt. Men vi kan gå to veje nu: Vi kan sætte ansøgningsprocessen i gang, eller vi kan – i hvert fald til at begynde med – prøve at tale om, hvad det er for behov, der ligger bag dit ønske om en førtidspension.” Spørger man ind til, hvilke behov og oplevelser af egne begrænsninger der ligger bag ønsket, får man måske afdækket, at der bag den sygemeldte pædagogs ønske om førtidspension ligger en overvældende angst for forældrekontakten i pædagogfaget, som vedkommende har behov for at blive skånet for. Får man spurgt ind til behovene bag et tilsyneladende fastlåst ønske om noget bestemt, er det meget nemmere at se – både for borgeren og for en selv – om der kunne være andre løsningsmuligheder. Og vel at mærke løsningsmuligheder, der både ville imødekomme borgerens behov, og som samtidig er mulige inden for systemets rammer. I tilfældet med den sygemeldte pædagog kunne en mulighed fx være en arbejdspraktik, der tilrettelægges således, at vedkommende ikke har forældrekontakt.

Opsummerende er der følgende råd til samtalen med depressionsramte:

1. Hav kendskab til, hvad det vil sige at lide af en depression
2. Vær bevidst om, at bedring sker i ”bakker og dale”, og giv mulighed for at tilpasse en plan herefter
3. Vær forberedt på gråd og vigtigheden af at kunne rumme og anerkende
4. Brug ”fra hjerte til hjerne” som en teknik til at hjælpe den depressionsramte
5. Afklar angstfantasier i forhold til krav, og fremhæv, hvor den depressionsramte har indflydelse
6. Understøt struktur i samtalen, og brug gerne noget visuelt (fx en tidslinje)
7. Husk på depressionens onde cirkel, og at krav og støtte kan være to sider af samme sag
8. Hør den depressionsramte i oplevelsen af sine udfordringer, og hjælp vedkommende med at se sine ressourcer
9. Opstil mål ”for nu”, og vær opmærksom på at lave små realistiske delmål, der er dømt til succes
10. Undersøg, hvilke behov der måtte ligge bag et eventuelt fastlåst ønske om noget bestemt.